Вот какой рассеянный. Когда склероз грозит инвалидностью?

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Вот какой рассеянный. Когда склероз грозит инвалидностью?». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.

Для диагностики рассеянного склероза выполняется магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга. МРТ выявляет очаги — участки повреждения нервных волокон. При рассеянном склерозе эти очаги обычно располагаются в зонах, прилегающих к верхним углам желудочков, в височных долях, перивентрикулярных пространствах, мозжечке, стволе головного мозга. В некоторых случаях необходимо введение контрастного вещества для более точной оценки процесса.

Концентрированная терапия

РС неизлечим, но грамотная терапия поможет удлинить ремиссии и снизить проявления заболевания. Адекватность лечения напрямую влияет на продолжительность и качество жизни пациентов с рассеянным склерозом, подбирается оно индивидуально (от тяжести, стадии, формы, проявлении РС). Наиболее распространенными методами лечения являются:

• прием стероидов и цитостатических препаратов;
• плазмаферез крови;
• применение иммуносупрессоров и иммуномодуляторов;
• применение интерферонов;
• подавление симптомов (прием антиоксидантов, аминокислот, витаминов, ноотропных препаратов, энтеросорбентов, миорелаксантов, сосудистая терапия и т.д.);
• лечение гормонами;
• реабилитация в стадии ремиссии (ЛФК, массаж, санаторные лечебные курсы).

Лечение рассеянного склероза

Рассеянный склероз считается неизлечимой болезнью. Основная цель лечения — приостановить образование новых очагов и, соответственно, новых симптомов. Лечение носит симптоматический характер, направленный на улучшение качества и продолжительности жизни.

К препаратам «первой линии» в лечении рассеянного склероза относят интерфероны (бетаферон, инфибета, ребиф, генфаксон, авонекс), глатирамера ацетат (Копаксон). К препаратам «второй линии» относят натализумаб (Тизабри), финголимод (Гиления), лаквинимод (Нервентра).

Также возможен прием препаратов, улучшающих мозговое кровообращение (винпоцетин, циннаризин, курантил, никотиновая кислота), тканевых метаболитов (аминокислот, витаминов группы В, ноотропов).

Во время обострения проводят «пульс-терапию». Эта терапия проводится обязательно в стационаре большими дозировками гормонов, а именно метилпреднизолоном, но коротким курсом (3 дня).

Также возможно симптоматическое лечение. При парезах и повышении мышечного тонуса назначают миорелаксанты (препараты, снижающие мышечный тонус). Проводят физиотерапевтическое лечение, массаж. Хороший эффект дает и рефлексотерапия.

Степени проявления и влияние трудоспособность

Ход болезни делится на четыре стадии:

• Первая — проявление первичных признаков дисфункции нервной системы, но без нарушения ее функционирования. — Полная трудоспособность.
• Вторая — частичное нарушение нервной системы: зрения, слуха и координации движений. — Отчасти ограниченная трудоспособность.
• Третья — нарушение основного функционирования центральной нервной системы, появление и развитие дегенеративных изменений внимания, мелкой моторики. Также повышена утомляемость пациента с рассеянным склерозом. — Нарушение трудоспособности и неспособность полноценно действовать в социальной и профессиональной среде.
• Четвертая — глобальные изменения в нервной системе, практически полная утрата функций зрения, движения. Из-за неспособности самообслуживания больному требуется постоянное наблюдение. — Полная потеря трудоспособности.

Уже начиная с 3-й стадии заболевания появляются проблемы с трудоспособностью, а поскольку она частично или полностью невозможна, то возникает вопрос оформления инвалидности при рассеянном склерозе.

Молодые пациенты с рассеянным склерозом уже в течение первых 2 лет становятся недееспособными в 30% случаев заболевания.

Получение инвалидности возможно после освидетельствования неврологами врачебно-трудовой экспертной комиссии (ВТЭК). Они имеют право на основании поставленного диагноза присвоить больному инвалидность и зафиксировать ее категорию. Осмотр пациента (в зависимости от возможности передвижения) проводится в стационаре или дома. Длительность присуждения обычно составляет 1 год.

С получением направления поможет главный или лечащий врач больницы, к которой прикреплен больной.

Инвалидные группы присваиваются в зависимости от:

• общего состояния больного;
• стадии нарушения зрительной функции;
• отступления от норм двигательной функции;
• возможности самообслуживания;
• степени дисфункции нервной системы.

Помимо прочего, к шкале идентификации группы могут добавить баллы некоторые показатели: анализ общей структуры мозга, возможные нарушения в глотании, проблемы с речью.

Также уделяется внимание работе внутренних органов и непроизвольным процессам испpaжнeния и мочеиспускания.

Кроме того, при регулярном переосвидетельствовании состояния больных, в случае если это состояние ухудшается, может быть присвоена другая степень инвалидности. А если наступает улучшение и, более того, больной становится трудоспособным — происходит лишение инвалидной группы.

Различают 3 группы инвалидности:

• (III) Третья степень характеризуется социальными трудностями взаимодействия и прогрессирующим ухудшением функций организма.
• (II) Вторая присуждается в случае обширных моторных дисфункций, ограничения жизненной деятельности.
• (I) Первая дается больным с сильнейшими нарушениями опopно-двигательного аппарата, параличом, ухудшенным зрением, неспособностью ориентироваться и ухаживать за собой.

Присвоение степени инвалидности без права переосвидетельствования возможно, если медики фиксируют невозможность преодоления социальной недостаточности.

В связи с потерей дееспособности и заверенной инвалидностью возникает потребность в получении денежной помощи.

Диагностические возможности 3D-реконструкции в оценке естественного течения рассеянного склероза

М.А. Андреева, А.С. Федулов, Г.М. Карапетян, И.И. Косик

УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Беларусь

Стандартом диагностики демиелинизирующего процесса является МРТ с внутривенным контрастным усилением. На сегодняшний день интерпретация получаемых МР-изображений при рутинном исследовании проводится преимущественно визуально, заключение строится на субъективном восприятии диагноста и зависит как от его клинического опыта, так и от технических характеристик используемого МРТ-аппарата. Цель исследования. Оценить возможности 3D-реконструкции в диагностике рассеянного склероза (РС). Материал и методы. В качестве материала исследования использовались МРТ-серии пациентов с клинически изолированным синдромом (n=16) и РС (n=25), полученные при динамическом наблюдении. Серии обрабатывались программно-реализованным методом трехмерной реконструкции очаговых образований с использованием автоматического захвата очага инструментом «кисть». Выполнялись построение объемной модели очагов, определяемых в Т2W-, Т2FLAIR- и Т1W-режимах, оценка количества плоскостных и объемных очагов, измерение площади и объема очагов в абсолютных и относительных величинах, измерение средней яркости очагов и сравнительная оценка данных в динамике. Результаты. Основные несоответствия данных, оцениваемых в динамике, возникают при определении объема и площади очагов при разном масштабировании изображений, а также в определении яркостных характеристик очагов демиелинизации на аппаратах с разными по величине магнитными полями. Математический расчет относительных показателей объема, площади и яркости очагов позволяет преодолевать технические погрешности исследования при оценке очагов демиелинизации в динамике. Использование метода автоматического захвата очага инструментом «кисть» позволяет ускорить процесс выделения очагов в сравнении с методом полуавтоматического сегментирования и оконтуривания, а также уменьшить погрешности при определении количественных показателей очагов. Качество используемых для построения 3D-модели сканов влияет на результаты вычисляемых суммарных показателей количества, объема и площади очагов, что необходимо учитывать при оценке динамики данных показателей. Совместная оценка Т2W- и Т1W-компонентов демиелинизации при построении 3D-модели позволяет уточнять фазу развития очагов. Вывод. Требования, предъявляемые для мониторинга пациентов с РС, лимитированы техническими возможностями МРТ-аппарата и особенностями зрительного восприятия иссследователя. Применение цифровых методов анализа для преодоления порога визуального восприятия врача может улучшить оценку имеющихся данных и увеличить достоверность заключения эксперта.

Возможности применения показателя относительной яркости, определяемого с помощью программы 3D-визуализации, для оценки активности процесса демиелинизации у пациентов с рассеянным склерозом

М.А. Андреева, А.С. Федулов, Г.М. Карапетян, Л.В. Забавская, В.И. Лебедев

УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Беларусь

Очаги демиелинизации, накапливающие гадолиний на T1-взвешенных изображениях, являются маркерами активности процессов демиелинизации в ЦНС. Их выявление зависит от применяемого контрастного средства, его дозы, мощности томографа, продолжительности исследования. В настоящее время применение линейных гадолинийсодержащих лекарственных средств рекомендуется ограничить в связи с возможностью отложения их в тканях головного мозга. В связи с этим поиск МР-паттернов, позволяющих выявить активные очаги демиелинизации, является важной задачей. Цель исследования. Определить зависимость между интенсивностью МР-сигнала от очагов демиелинизации на T2-взвешенных изображениях и их способностью накапливать контрастное вещество на Т1-взвешенных изображениях. Материал и методы. С помощью программы BrainSnitch были оценены 12 МРТ-исследований пациентов. На Т2-взвешенных изображениях были отсегментированы очаги демиелинизации, рассчитана их относительная яркость (частное от деления среднего уровня яркости всех пикселей, принадлежащих очагу, на средний уровень яркости соседних с очагом областей на этих же срезах). Сегментированные в режиме Т2 очаги были разделены на две группы: накапливающие контраст в режиме Т1 (n=35) и ненакапливающие (n=470). Результаты. Среднее значение относительной яркости в режиме Т2 очагов, накапливающих контраст в режиме Т1, составило 4,39 (3,6—4,94), ненакапливающих — 3,35 (2,79—4,1). Различия между двумя группами оказались статистически значимыми (U-критерий=3893, pВывод. Рассчитываемый при 3D-визуализации показатель относительной яркости позволяет разграничивать активные и неактивные очаги демиелинизации у пациентов с рассеянным склерозом.

Опыт разработки нейропсихологической диагностики детей и подростков с рассеянным склерозом

М.Д. Богданова^{1, 3}, Ю.В. Микадзе^{1, 4}, Э.Ю. Волкова², Р.Ц. Бембеева⁴

¹ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия; ²Российская детская клиническая больница ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; ³ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия; ⁴ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Рассеянный склероз (РС) является одним из самых распространенных неврологических заболеваний, которое проявляется в раннем возрасте и приводит к последующей инвалидизации пациентов. Детский вариант РС — достаточно редкое заболевание (по средним оценкам, дети и подростки составляют 2—5% от группы всех пациентов с РС). Дети с ранним началом заболевания в наибольшей степени подвержены когнитивным нарушениям, а также риску последующей инвалидизации, поскольку развитие головного мозга происходит в дефицитарных условиях. Это определяет актуальность и социальную значимость исследования когнитивных нарушений в педиатрической группе пациентов. Нейропсихологические обследования детей с РС установили наличие когнитивных нарушений примерно у 1/3 пациентов. В то же время следует учитывать, что гетерогенность и вариабельность когнитивных нарушений и характер самой болезни, вероятно, вносят свой вклад в трудности установления однозначной нейропсихологической оценки у этой группы пациентов. Можно также отметить методическую разноплановость исследований, которые проводятся для оценки когнитивных нарушений. Например, в некоторых исследованиях оценки по разным методикам переводились в средний балл для определения когнитивных нарушений, в то время как в других исследованиях рассматривали когнитивное нарушение как определенное количество методик, где были допущены ошибки. Такие формы методологических подходов приводят к нивелированию общей картины когнитивных нарушений. В рамках клинической диагностики становится актуальной разработка кратковременных скрининговых батарей, например BNBC (нейропсихологическая батарея для детей), BRB-N и BICAMS (для взрослых с РС), которые не апробированы в России. Авторами предлагается создание оригинальной тестовой батареи оценки когнитивных функций у детей и подростков с РС, позволяющей на основе использования качественного анализа определять факторный состав когнитивных нарушений. В докладе будут приведены результаты пилотного исследования (n=40).

Симптомы рассеянного склероза

РС имеет множество форм, но самой распространенной является цереброспинальная. При ней очаги заболевания чаще всего располагаются в боковых столбах спинного мозга, мозговом стволе, ножках мозжечка. РС в данной форме проявляется:

• потерей брюшных рефлексов;
• небольшим дрожанием рук;
• неконтролируемым ритмичным движением глазных яблок (нистагмом);
• слабостью и быстрой утомляемостью ног.

До 60% пациентов отмечают нарушения чувствительности, а также отмечают появление ощущений покалывания, давления, жжения в конечностях.

Широко распространены нарушения функции тазовых органов:

• внезапные позывы, частый или редкий стул и отхождение мочи;
• неполное опорожнение мочевого пузыря (что может приводить к инфекциям);
• на поздних стадиях — недержания.

Распространены нарушения зрения: снижения зрительной остроты, появление слепых участков и пятен, потеря четкости, яркости, изменение контрастности изображения и нарушения цветовосприятия.

Multiple sclerosis is the most common cause of disability in young patients with neurological problems, which makes it the most important medical, social, and economic problem. Analysis of the structure and dynamics of primary disability resulted from multiple sclerosis in the city of St. Petersburg was carried out from 2016 through 2018. The proportion of patients with multiple sclerosis, who were for the first time identified as disabled, was 1 in 166 (0.6%) examinations in 2016; 1 in 142 (0.7%) in 2017; and 1 in 135 (0.74%) in 2018. In the course of three years, 74.2% of patients were assigned to the third-degree disability group; 21.2% to the second-degree disability group; 3.2% to the first-degree disability group; and 1.4% of patients were deemed a “disabled child” status. Working age people (26–45 years old) prevailed among those first recognized as disabled, which accounted for 58.6%.

Analysis of types of multiple sclerosis course carried out for the year 2017 showed the prevalence of relapsing-remitting multiple sclerosis accounting for 86% of cases. Main indicators associated with the disability were as follows: work-related limitations (98.7%), limited ability to move independently (93.4%), and limited ability to perform activities of daily living (19.9%). This study showed an increase in the number of people first recognized as disabled among patients with multiple sclerosis during this period, which probably results from multiple sclerosis incidence and prevalence growth. Patients of working age with third-degree disability, predominantly women with relapsing-remitting multiple sclerosis, prevail among patients with multiple sclerosis who were first recognized as disabled, which corresponds to the literature data. Leading indicators of disability are: work-related limitations, limited ability to move independently, and limited ability to perform activities of daily living. Data obtained indicated a high medical, social, and economical significance of multiple sclerosis, which confirm the need for earliest diagnosis and timely initiation of therapy in order to slow down the disability progression in patients of working age.

— Какие способы диагностики рассеянного склероза наиболее информативны?

К сожалению, не существует какого-то одного гена, на который мы могли бы взять анализ крови и сказать, что у этого человека есть предрасположенность к рассеянному склерозу. У каждого человека это своя комбинация разных участков генов, которые могут вызвать заболевание. Поэтому мы, в первую очередь, тщательно изучаем анамнез пациента, исключаем любую другую сопутствующую патологию, которая может имитировать картину рассеянного склероза, и подтверждаем диагноз при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ). На сегодняшний день в большинстве случаев именно МРТ может поставить точку в этом вопросе. Но бывают ситуации, когда возникают затруднения с дифференциацией рассеянного склероза от других заболеваний, например системных, которыми занимаются ревматологи. Поэтому мы проводим дообследования, в том числе и люмбальную пункцию.

Это классическая схема. Но мы все чаще сталкиваемся с тем, что пациент сам назначает себе МРТ (например, при головной боли), она выявляет какие-то очаги и, почерпнув «знания» из интернета, что это 100% рассеянный склероз, человек в панике бежит к нам со словами «Спасите, умираю!». Однако далеко не все очаги, которые мы обнаруживаем по данным МРТ, являются очагами рассеянного склероза. Вывод очевиден: не надо заниматься самодиагностикой.

Лучшие методы диагностики рассеянного склероза — молоточек опытного невролога и помощь МРТ-специалистов.

Патогенез рассеянного склероза

Что же происходит внутри организма пациента с РС? В этой статье речь пойдет только о ремиттирующей форме РС (см. ниже), в случае прогрессирующего РС механизмы несколько отличаются [25]. Чтобы лучше понимать изложенные далее молекулярные иммунологические детали, рекомендуем сначала ознакомиться с вводной статьей этого цикла: «Иммунитет: борьба с чужими и… своими» [26].

В какой момент начинается болезнь? Оказывается, несмотря на то что при РС повреждается прежде всего ЦНС, запуск аутоиммунных процессов происходит не в ней [27]. Активация аутореактивных Т- и В-лимфоцитов происходит на периферии — в первую очередь в лимфоузлах.

Прогноз и профилактика

На сегодняшний день рассеянный склероз считается неизлечимой болезнью, поэтому прогноз сомнительный. В течение 10-15 лет у большинства пациентов формируется тяжелый неврологический дефицит. Существующие методы лечения замедляют развитие и наступление инвалидности, поэтому их нужно начинать в максимально ранние сроки после подтверждения диагноза. Специфические меры профилактики патологии не разработаны.

1. Рассеянный склероз у детей/ А.Н. Бараненко, И.П. Криничная, Ю.П. Тягло, И.В. Бачурина и др.// Украинский медицинский журнал. — 2018.

3. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с рассеянным склерозом. — 2013.

4. Рассеянный склероз у детей/ Р.Ц. Бембеева, С.В. Пилия, Э.Ю. Волкова, И.И. Нанкина// Лечащий врач. — 2007.

Симптомы рассеянного склероза

Клиническая картина рассеянного склероза отличается чрезвычайным полиморфизмом, особенно в дебюте заболевания, которое может быть и поли-, и моносимптомным. Часто заболевание начинается со слабости в ногах, реже с чувствительных и зрительных нарушений. Расстройства чувствительности проявляются чувством онемения в различных частях тела, парестезиями, радикулярными болями, симптомом Лермитта, а зрительные — оптическим невритом с выраженным снижением зрения, которое позднее, как правило, восстанавливается.

В некоторых случаях рассеянный склероз дебютирует с шаткой походки, головокружения, рвоты, нистагма. Иногда в начале заболевания может быть нарушена функция тазовых органов в виде задержек или частых позывов на мочеиспускание. Для ранних этапов рассеянного склероза типична дробность появления отдельных симптомов.

С развитием рассеянного склероза в клинической картине чаще всего выявляют разной степени выраженности симптомы поражения пирамидных, мозжечковых и чувствительных путей, отдельных ЧН и нарушение функций тазовых органов. Выраженность отдельных симптомов может варьироваться не только в течение нескольких дней, но даже часов. Среди типичных клинических проявлений рассеянного склероза ведущее место занимают парезы. Особенно часто наблюдают нижний спастический парапарез, реже — тетрапарез. Выраженность спастичности зависит от позы пациента. Так, в положении лежа гипертонус мышц менее интенсивен, чем в вертикальной позе, что особенно заметно при ходьбе.

Правила освидетельствования

Развитие РС привело к неспособности работать на прежнем месте. Дают ли в этом случае инвалидность при рассеянном склерозе – разобрали выше. Теперь представим механизм подтверждения, перечень оснований для работы ВТЭК. Для комиссионного обследования должен быть:

1. Подтвержден диагноз. РС констатируется по итогам положенного в таких случаях комплексного обследования, включающего (как минимум):
   • определение пораженных очагов ЦНС – МРТ головы и спинного мозга;
   • определение состояния иммунитета – анализ капиллярной и венозной крови;
   • определение состояния спинного мозга – проведение люмбальной пункции;
   • определение состояния слуха и зрения – заключение окулиста и отоларинголога;
   • определение реакции на инъекцию состава Маргулиса-Шубладзе (подтверждением наличия болезни может являться положительная реакция).
2. Пройден лечебный курс, предназначенный для пациента.
3. Оформлен вердикт лечащего врача о необходимости МСЭ. Такое заключение обуславливается низкой эффективностью лечения, слабым восстановлением участков, потерпевших поражение, отрицательном прогнозе развития РС.

Сама комиссия оценивает состояние человека по итогам изучения результатов исследования. Во внимание принимаются: проблемы с речью и глотательным рефлексом пациента; работа внутренних органов и наличие энуреза/непроизвольного опорожнения кишечника; психическое состояние и т.д. Каждый показатель является основанием для начисления баллов по шкале, разработанной специально для определения инвалидности, в том числе, для больных, страдающих различными формами такого заболевания как рассеянный склероз.

Процесс принятия решения о присвоении инвалидности занимает от 4 месяцев до года, обязательно при этом преодоление острой фазы недуга. При повторном освидетельствовании неврологи могут повышать категорию инвалидности или наоборот снимать ограничения – все зависит от течения РС и изменений в состоянии пациента.

Результаты научного исследования

Жительница Северного Ванкувера Мэрилин Лензен (Marilyn Lenzen), у которой диагноз РС был поставлен почти два десятилетия назад, говорит, что не удивилась, узнав, что исследователи установили четкую связь между социально-экономическим статусом и прогрессированием инвалидности у пациентов с РС.

«Я рада видеть, что сейчас есть исследования, которые подтверждают то, что я и многие в сообществе РС переживали годами. Тот, кто имеет финансовые возможности купить более здоровую еду или позволить себе заниматься йогой, пилатесом или специализированными упражнениями, чтобы восстановить силы после рецидива, не испытывает такой же прогрессии симптомов инвалидности, как другие, которые не могут себе позволить выбор здорового образа жизни. Когда мне впервые поставили диагноз, я помню, как мне приходилось ползти на коленях вверх по лестнице, чтобы лечь спать каждую ночь. Но я была полна решимости тренироваться и сохранять свои силы. Я занялась велоспортом и с помощью электронного велосипеда проехала 3000 километров в прошлом году», — говорит Лензен.

Похожие записи:

• Товарный чек образец 2021
• Льготы ЖКХ для инвалидов: какие бывают и как оформить
• Нужно ли платить алименты с выигрыша в лотерею, в покер и в другие азартные игры